Наименование суда:______________

Адрес:___________________________
Заявитель:_________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес:__________________________
Мобильный тел:__________________
Электронная почта:_______________
В интересах:_____________________

Заинтересованное лицо: _________________________________
Ф.И.О./наименование АО, ТОО, ГУ


Заявление
об установлении факта имеющего юридическое значение


В ____ году начал свою трудовую деятельность в качестве _________________________________(профессия, должность) на предприятии________________________(наименование предприятия).

II. Что явилось основанием для обращения в суд:
Я обратился в Центр по выплате пенсии (специального пособия), но мне было отказано.
Рекомендовано обратиться в суд для установления факта, имеющего юридическое значение.
Согласно (архивной справки, других документов) выданной ________________________ (наименование государственного учреждения) ________________________________________(изложить суть обращения).